Рецептурний препарат

Кетамин

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:

Используется как анестезирующее средство (монотерапия) при проведении недлительных (кратковременных) диагностических процедур и хирургических вмешательств у детей и в некоторых специальных случаях у взрослых: введение в наркоз и его поддержание.

Для проведения общего наркоза в комбинации с другими препаратами (особенно с бензодиазепином) препарат назначают в уменьшенной дозе.

Специальные показания для применения кетамина (самостоятельно или в комбинации с другим препаратом):

  • болезненные процедуры (смена повязки у больного с ожогами);
  • нейродиагностические процедуры (пневмоэнцефалография, вентрикулография, миелография);
  • эндоскопия;
  • некоторые процедуры в офтальмологии;
  • диагностические и хирургические вмешательства в области шеи или ротовой полости; при лечении зубов;
  • отоларингологические вмешательства;
  • гинекологические экстраперитонеальные вмешательства;
  • вмешательства в акушерстве, введение в наркоз для операции кесаревого сечения;
  • вмешательства в ортопедии и травматологии;
  • проведение наркоза больным в шоковом состоянии и с артериальной гипотензией, в связи с особенностями действия кетамина на сердце и кровообращение;
  • проведение наркоза больным, у которых предпочтение отдается внутримышечному введению препарата (например, детям).

Раствор для инъекций

Несколько способов введения

Скачать инструкцию по применению препарата

Инструкция по применению

Общая характеристика:

Ketamine;

Прозрачная бесцветная или слегка окрашенная жидкость.

Состав лекарственного средства:

действующее вещество: кetamine;

1 мл раствора содержит кетамина гидрохлорида 57,6 мг (в пересчете на кетамин 50,0 мг);

вспомогательные вещества: бензэтония хлорид, натрия хлорид, вода для инъекций.

Форма выпуска:

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная или слегка окрашенная жидкость.

Фармакотерапевтичеcкая группа:

Средства для общей анестезии. Код АТХ N01A X03.

Фармакологические свойства:

Фармакодинамика. Кетамин – анестезирующее средство с выраженным обезболивающим действием. Препарат вызывает так называемую диссоциативную анестезию, которая описывается как функциональная диссоциация между таламо-неокортикальной и лимбической системами. Анальгезирующее действие препарата проявляется уже при субдиссоциативной дозе и продолжается дольше, чем анестезия. Седативное и гипнотическое действия выражены меньше. В участке спинного мозга и периферических нервах препарат проявляет местноанестезирующее действие.

При применении кетамина мышечный тонус остается неизменным или может повышаться. Поэтому защитные рефлексы, как правило, не нарушены. Не снижается судорожный порог. При спонтанном дыхании может повышаться внутричерепное давление, чего можно избежать на управляемом дыхании.

Поскольку кетамин вызывает симпатикотонию, то артериальное давление и частота сердечных сокращений могут увеличиваться; одновременно с повышением коронарного кровотока в миокарде повышается потребность в кислороде. Кетамин имеет отрицательный инотропный эффект и антиаритмическое действие (прямой кардиальный эффект).

Благодаря антагонистическому действию периферическое сосудистое сопротивление не изменяется.

После применения Кетамина наблюдается выраженная гипервентиляция без значительных отклонений в параметрах газов крови. Кетамин расслабляет мускулатуру бронхов.

Фармакокинетика. Кетамин – жирорастворимый. Максимальная концентрация в плазме крови наблюдается через 20 (5-30) минут после внутривенного введения первой дозы.

При внутримышечном введении биологическая доступность препарата составляет 93 %. Приблизительно 47 % кетамина связывается с белками крови. Первая фаза действия препарата (альфа-фаза) длится приблизительно 45 минут, Т1/2=10-15 минут. Клинически первая фаза проявляется анестезирующим действием препарата. Кетамин быстро распределяется в тканях, которые хорошо кровоснабжаются (например, в мозге). Концентрация кетамина в тканях отвечает двухфазной открытой модели. Прекращение анестезирующего эффекта возникает вследствие перераспределения из ЦНС в периферические ткани, в которых кровоснабжение меньше, и биотрансформации в печени в активные метаболиты. Среди метаболитов кетамина есть такой, который вызывает снотворный эффект. Время полувыведения второй фазы (бета-фазы) составляет приблизительно 2,5 часа. 90 % метаболитов удаляется через почки. Кетамин проникает через плаценту. 

Клинические характеристики:

Показания.

Используется как анестезирующее средство (монотерапия) при проведении недлительных (кратковременных) диагностических процедур и хирургических вмешательств у детей и в некоторых специальных случаях у взрослых: введение в наркоз и его поддержание.

Для проведения общего наркоза в комбинации с другими препаратами (особенно с бензодиазепином) препарат назначают в уменьшенной дозе.

Специальные показания для применения кетамина (самостоятельно или в комбинации с другим препаратом):

  • болезненные процедуры (смена повязки у больного с ожогами);
  • нейродиагностические процедуры (пневмоэнцефалография, вентрикулография, миелография);
  • эндоскопия;
  • некоторые процедуры в офтальмологии;
  • диагностические и хирургические вмешательства в области шеи или ротовой полости; при лечении зубов;
  • отоларингологические вмешательства;
  • гинекологические экстраперитонеальные вмешательства;
  • вмешательства в акушерстве, введение в наркоз для операции кесаревого сечения;
  • вмешательства в ортопедии и травматологии;
  • проведение наркоза больным в шоковом состоянии и с артериальной гипотензией, в связи с особенностями действия кетамина на сердце и кровообращение;
  • проведение наркоза больным, у которых предпочтение отдается внутримышечному введению препарата (например, детям).

Противопоказания.

— Повышенная чувствительность к действующему веществу или к другим компонентам препарата.

— Кетамин противопоказан пациентам с повышенным уровнем артериального давления, что может представлять серьезную угрозу для жизни;

-Кетамин не использовать у пациентов с эклампсией и преэклампсией, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, цереброваскулярными осложнениями, больным с черепно-мозговой травмой.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий:

Одновременное использование барбитуратов и/или других средств для наркоза с Кетамином вызывает удлинение времени пробуждения после наркоза.

Одновременное применение с диазепамом может продлить период полувыведения кетамина и увеличить его фармакодинамические эффекты, поэтому не нужно их смешивать в одной системе при вводе.

Кетамин в сочетании с атракурием и тубокурарином может усиливать блокаду нервно-мышечной передачи, включая угнетение дыхания и апноэ.

Использование галогенированных анестетиков одновременно с кетамином может продлить период полувыведения кетамина и увеличить время пробуждения после наркоза. Совместное использование кетамина (особенно в высоких дозах или при быстром введении) с галогенированными анестетиками может повысить риск развития брадикардии, гипотензии или снижения сердечного выброса.

Применение кетамина с другими лекарственными средствами, которые снижают активность центральной нервной системы (например, этанол, фенотиазины, антигистаминные препараты или миорелаксанты) могут усиливать угнетение ЦНС и/или увеличивать риск развития дыхательной недостаточности. Возможна потребность в уменьшении дозы препарата при одновременном применении снотворных, седативных и транквилизаторов. Сообщалось, что кетамин является антагонистом снотворного эффекта тиопентала.

У пациентов, получающих терапию тиреоидными гормонами, увеличивается риск повышения артериального давления и тахикардии при применении Кетамина.

Одновременное применение антигипертензивных препаратов и кетамина увеличивает риск развития артериальной гипотензии.

Симпатомиметики (прямого или опосредованного действия) и вазопрессин могут усиливать симпатомиметические эффекты кетамина. Одновременное применение с эргометрином может привести к повышению артериального давления.

При комбинации с аминофилином (теофиллином) может снижаться судорожный порог. Есть данные о непредсказуемых судорогах мышц разгибателей, которые сопровождались одновременным приемом этих лекарственных средств.

Препараты, подавляющие CYP3A4 снижают печеночный клиренс и повышают в плазме крови концентрацию CYP3A4 субстратов, таких как кетамин. Одновременный прием кетамина и ингибиторов CYP3A4 требует снижения дозы кетамина для достижения оптимального клинического эффекта.

Препараты, стимулирующие CYP3A4 повышают печеночный клиренс и снижают в плазме крови концентрацию CYP3A4 субстратов, таких как кетамин. Одновременный прием кетамина и стимуляторов CYP3A4 требует повышения дозы кетамина для достижения оптимального клинического эффекта.

Особенности применения:

Можно комбинировать с любым видом местной анестезии.

Препарат должен назначать специалист – анестезиолог.

Как и при применении других средств для общей анестезии, при применении кетамина необходимо подготовить инструменты и оборудование для реанимации.

Поскольку при применении лекарственного средства возможно угнетение дыхания, необходимо наличие аппарата для искусственной вентиляции легких. Применение аппарата должно комбинироваться с применением аналептиков.

Внутривенно Кетамин необходимо вводить медленно (в течение 1 минуты). Быстрое введение препарата может привести к угнетению дыхания или его остановке и резкому повышению артериального давления.

Поскольку при терапии Кетамином фарингеальные рефлексы, как правило, сохранены, следует избегать механического раздражения глотки. При вмешательстве на гортани, глотке или трахее необходима комбинация Кетамина с миорелаксантами и тщательный контроль дыхания.

При хирургических вмешательствах с вовлечением висцеральных путей болевой чувствительности может оказаться необходимым введение других аналгетиков.

При применении Кетамина в амбулаторных условиях пациента можно отпустить только после полного восстановления сознания и в сопровождении взрослого человека.

Кетамин следует применять с особой осторожностью при следующих состояниях:

— хроническом алкоголизме и острой алкогольной интоксикации;

— кетамин метаболизируется в печени и полное высвобождение его через печень приводит к прекращению клинических эффектов. Удлинение термина действия может возникнуть у больных с циррозом печени или при других видах печеночной недостаточности. Поэтому дозу кетамина следует снижать у таких пациентов. Также сообщалось об отклонениях печеночных проб от нормальных показателей, которые были связаны с длительным применением препарата, в частности, эти отклонения наблюдались у пациентов, которые применяли лекарственное средство более 3 дней или у лиц с наркотической зависимостью.

  • с осторожностью у пациентов с повышенным давлением в спинномозговой жидкости;
  • у пациентов с проникающей травмой глаза и/или повышением внутриглазного давления (например, глаукома), потому, что давление может значительно повыситься даже после одноразового применения кетамина;
  • наличие в анамнезе неврологических расстройств и психических заболеваний (например, шизофрения, острый психоз);
  • пациентам с острой интермиттирующей порфирией;
  • наличие в анамнезе судорог;
  • пациентам с гипертиреозом или пациентам, которые получают заместительную терапию препаратами щитовидной железы (увеличивается риск повышения артериального давления и частоты сердечных сокращений);
  • пациентам с инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей и легких (так как кетамин повышает чувствительность глоточного рефлекса, который в свою очередь может вызвать ларингоспазм).
  • пациентам с опухолями головного мозга, травмой головы или гидроцефалией.

Реакции и особенности, которые могут наблюдаться после выхода пациента из наркоза.

Психологические расстройства могут варьировать от самых легких до более тяжелых, таких как фантастические переживания, подобные тем, которые представляются во сне, яркие видения, галлюцинации, ночные кошмары, постнаркозный делирий (который часто проявлялся диссоциативными ощущениями и ощущением свободного полета), в некоторых случаях эти состояния сопровождаются спутанностью сознания, психомоторным возбуждением иррациональным поведением. Вышеперечисленные проявления наблюдались только у некоторых пациентов.

В период выхода из наркоза может наблюдаться острый делирий. Эту реакцию можно предупредить путем введения бензодиазепинов или снижением вербальных, тактильных и визуальных раздражений. Однако это не исключает наблюдения за жизненно важными параметрами.

Поскольку Кетамин повышает потребление миокардом кислорода, его следует с осторожностью использовать у пациентов с гиповолемией, дегидратацией или болезнями сердца, особенно при ишемической болезни сердца (например, застойная сердечная недостаточность, состояние ишемии и инфаркт миокарда). Также с осторожностью используют Кетамин у пациентов с артериальной гипертензией легкой и умеренной степени и при тахиаритмиях.

Больным с артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью необходим постоянный мониторинг сердечной функции во время наркоза. Максимум повышения артериального давления (20-25 %) наблюдается через несколько минут после внутривенного введения препарата, но через 15 минут артериальное давление возвращается к начальным значениям. В зависимости от состояния пациента, повышение артериального давления может рассматриваться как позитивный эффект, или в других случаях, как побочная реакция.

Кетамин не назначается и не рекомендуется для использования в течение длительного периода. Имеются данные о зарегистрированных случаях цистита, включая геморрагический цистит у пациентов, которые получали Кетамин в течение длительного периода (от 1 месяца до нескольких лет).

Также сообщалось о случаях злоупотребления кетамином. Имеются данные, которые показывают, что кетамин способствует возникновению проявлений: дисфории, галлюцинаций, симптома «обратного кадра», ощущения страха и тревоги, бессонницы или дезориентации, также случаев цистита или геморрагического цистита. Использование кетамина ежедневно в течение нескольких недель может вызвать зависимость, особенно у лиц, имеющих или имевших наркотическую зависимость в анамнезе. Поэтому использовать препарат необходимо под тщательным наблюдением медперсонала и с осторожностью при вышеупомянутых состояниях и заболеваниях.

Применение в период беременности или кормления грудью:

Кетамин проникает через плаценту. На это следует обратить внимание при оперативных акушерских манипуляциях во время беременности. За исключением введения препарата во время операции кесарева сечения или родов через естественные родовые пути. Безопасное использование во время беременности, и в период лактации не было установлено, и такое использование не рекомендуется.

Кетамин проникает в организм новорожденного при введении беременной внутривенно             ≥ 1,5 мг/кг в течение родов, что может привести у новорожденного к дыхательной недостаточности и низкой оценке по шкале Апгар.

При введении беременной внутривенно ≥ 2 мг/кг в течение родов, повышается артериальное давление и тонус матки.

Лактация

Безопасность использования кетамина в период беременности не установлен, поэтому не рекомендуют применять препарат.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами:

Пациенты должны быть предупреждены, что управлять автомобилем или работать с другими механизмами и принимать участие в любых других опасных видах деятельности запрещено в течение 24 часов или более после анестезии.

Кетамин может ухудшать когнитивную функцию, что может повлиять на способность управлять транспортным средством.

Способ применения и дозы:

Кетамин предназначен для внутривенной инфузии, внутривенной и внутримышечной инъекции.

Примечание: все дозы приведены в расчете на действующее вещество кетамин.

Нижеприведенные дозы касаются взрослых, пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) и детей.

При хирургических вмешательствах у пациентов пожилого возраста Кетамин можно вводить в качестве монотерапии или в комбинации с другими анестезирующими средствами.

Предоперационная подготовка

Применение Кетамина не натощак не представляет опасности. Однако, поскольку возможно использование дополнительных лекарственных препаратов и миорелаксантов, при подготовке к плановому оперативному вмешательству необходимо предупредить пациента о нежелетальном приеме пищи как минимум за 6 часов до предполагаемой анестезии.

Премедикацию антихолинергическим препаратом (например, атропином, гиосцином или  гликопиролатом ) или другим агентом следует проводить с определенным интервалом перед индукцией Кетамина, для уменьшения кетамин-индуцированного повышенного слюноотделения.

Мидазолам, диазепам, лоразепам, или флунитразепам использующиеся в качестве премедикации или в качестве дополнения к Кетамину, снижают частоту возникновения побочных реакций.

Начало действия и продолжительность

Как и другие анестезирующие вещества, индивидуальная реакция на Кетамин может варьировать в зависимости от дозы, пути введения, возраста пациента, а также совместного использования других средств, так как рекомендуемая доза не может быть абсолютно фиксированной.

Поэтому подбор дозы должен проводиться индивидуально.

Из-за быстрой индукции после внутривенной инъекции пациента необходимо поддерживать во время введения. Внутривенная доза 2 мг/кг массы тела обеспечивает хирургическую анестезию в течение 30 секунд после инъекции, анестезирующий эффект обычно длится 5-10 минут.

Внутримышечная доза 10 мг/кг массы тела обеспечивает хирургическую анестезию через                 3-4 минуты после инъекции, анестезирующий эффект обычно длится 12-25 минут. Сознание возвращается постепенно.

Кетамин как единственный анестезирующий компонент

Внутривенная инфузия

Введение кетамина путем внутривенной инфузии позволяет подобрать требуемую дозировку препарата, сокращая, таким образом, количество вводимого препарата по сравнению с прерывистым введением. Это проводит к более короткому периоду восстановления и стабильности основных показателей жизненно важных функций организма.

Для инфузии готовят раствор кетамина 1 мг/мл в 5 % растворе декстрозы (глюкоза) или                    0,9 % растворе натрия хлорида.

Вводная анестезия (индукция):

Введение раствора препарата в суммарной индукционной дозе 0,5-2 мг/кг.

Поддержание анестезии:

Микрокапельная инфузия раствором препарата в количестве 10-45 мкг/кг/мин (приблизительно 1-3 мг/мин).

Скорость инфузии будет зависеть от реакции пациента и его ответа на анестезию. Требуемая дозировка может быть снижена при применении миорелаксанта длительного действия.

Прерывистое введение

Вводная анестезия (индукция)

Внутривенное введение

Доза кетамина, вводимая для индукции анестезии, может варьироваться от 1 мг/кг до 4,5 мг/кг (в пересчете на основание кетамина). Средняя доза, необходимая для обеспечения хирургической анестезии длительностью 5-10 минут составляет 2,0 мг/кг.

Введение рекомендуется проводить медленно (в течении 60 с). Более быстрое введение препарата может привести к угнетению дыхательной функции и повышению прессорной реакции.

Применение в акушерстве

При естественных родах или кесаревом сечении, внутривенные дозы варьируются от 0,2 до 1,0 мг/кг (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).

Внутримышечное введение

Доза Кетамина, вводимая для индукции анестезии, может варьироваться от 6,5 мг/кг до                   13 мг/кг (в пересчете на основание кетамина). Доза 4 мг/кг используется для диагностических процедур и других процедур, не включающих интенсивный болевой стимул. Доза 10 мг/кг обеспечивает 12 -25 минут хирургической анестезии.

Дозирование у пациентов с печеночной недостаточностью

Для пациентов с циррозом печени или другими повреждениями печени необходимо сократить вводимую дозу препарата.

Поддержание общей анестезии

Признаками ослабления анестезии могут служить такие проявления, как нистагм, движения в ответ на стимулирование, вокализация. Поддержание анестезии проводят введением дополнительных доз кетамина внутривенно или внутримышечно. Рекомендуется вводить ½ ранее введенной дозы.

С увеличением общего введенного количества кетамина увеличивается продолжительность периода пробуждения.

Во время анестезии могут возникнуть непроизвольные тонико-клонические судороги конечностей. Эти движения не свидетельствуют об ослаблении анестезии и не указывают на необходимость введения дополнительных доз препарата.

Кетамин в качестве индуцирующего агента перед использованием других общих анестетиков

Индукция достигается путем внутривенного или внутримышечного введения полной дозы Кетамина, как показано выше. Если Кетамин вводили внутривенно, а основной анестетик замедленного действия, вторая доза Кетамина должна быть введена через 5-8 минут после первоначальной дозы. Если Kетамин вводили внутримышечно, а основной анестетик быстрого действия, то введение основного анестетика должно быть отложено на 15 минут после инъекции Kетамина.

Кетамин в качестве дополнения к другим анестетикам 

Кетамин клинически совместим с обычно используемыми средствами общей и местной анестезии при условии поддержания адекватного газообмена в легких. Доза кетамина при использовании в комбинации с другими анестетиками обычно находится в том же диапазоне, что и указанная выше; однако использование других анестетиков может потребовать снижения дозы кетамина.

Введение пациента при восстановлении сознания

После процедуры пациент должен оставаться под наблюдением с минимизацией раздражения пациента (речевые обращения и прикосновения), что не отменяет контроль основных показателей жизнедеятельности. Если в период восстановления пациент демонстрирует любые признаки постнаркозного делирия возможно введение диазепама (5-10 мг внутривенно для взрослых). Гипнотическая доза тиобарбитурата (от 50 до 100 мг внутривенно) может использоваться для уменьшения проявлений постнаркозного делирия. При применении любого из этих препаратов период восстановления у пациента может удлиняться.

Дети:

Препарат применяют в педиатрической практике.

Передозировка:

Терапевтический индекс у Кетамина широкий. При введении больших доз или при быстром внутривенном введении может наблюдаться дыхательная недостаточность. В таком случае для восстановления адекватного спонтанного дыхания необходимо проводить искусственную вентиляцию легких и при необходимости вводить аналептики.

Побочные реакции:

Проявления побочных реакций классифицированы согласно терминологии MedDRA.

По данным ВОЗ нежелательные эффекты классифицированы в соответствии с их частотой развития следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10000, <1/1000) и очень редко (<1/10000); неизвестно (частоту возникновения явлений нельзя определить на основании имеющихся данных).

Со стороны иммунной системы.

Редко: анафилактические реакции.

Нарушение обмена веществ.

Нечасто: анорексия.

Психические расстройства.

Часто: галлюцинации, аномальные или кошмарные сновидения, спутанность сознания, психомоторное возбуждение, неадекватное поведение.

Нечасто: чувство тревоги.

Редко: делирий, симптом «обратной кадра», дисфория, бессонница, дезориентация.

Со стороны нервной системы.

Часто: нистагм, повышение тонуса скелетных мышц и тонико-клонические судороги.

Со стороны органов зрения.

Часто: диплопия.

Неизвестная частота: повышение внутриглазного давления.

Кардиальные нарушения.

Часто: повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Нечасто: брадикардия, аритмия.

Сосудистые нарушения.

Нечасто: гипотензия.

Со стороны дыхательной системы.

Часто: увеличение частоты дыхания.

Нечасто: угнетение дыхания, ларингоспазм.

Редко: обструкция дыхательных путей или остановка дыхания.

Со стороны желудочно-кишечного тракта.

Часто: тошнота, рвота.

Редко: слюнотечение.

Со стороны гепатобилиарной системы.

Неизвестная частота: изменение лабораторных показателей функции печени, медикаментозное поражение печени.

Со стороны кожи и подкожных тканей.

Часто: крапивница, эритема и/или кореподобная сыпь.

Со стороны почек и мочеиспускания.

Редко: цистит, геморрагический цистит.

Общие нарушения и реакции в месте введения.

Нечасто: реакции в месте введения, включая боль и/или сыпь в месте введения препарата.

Срок годности:

3 года.

Не применять препарат после окончания срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения:

Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25 ºС. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость:

Ввиду химической несовместимости барбитураты нельзя вводить в одном шприце вместе с Кетамином.

В случае необходимости одновременного применения Кетамина с диазепамом препараты следует вводить отдельно и нельзя смешивать в одном шприце или инфузии.

Не применять растворители, не указанные в разделе «Способ применения и дозы».

Упаковка:

По 2 мл в ампуле; по 10 ампул в пачке; по 5 ампул в блистере, по 2 блистера в пачке. По 10 мл во флаконе; по 5 флаконов в пачке; по 5 флаконов в блистере, по 1 блистеру в пачке.

Категория отпуска:

По рецепту (только для стационаров).

Производитель:

ПАО «Фармак».

Местонахождение производителя и его адрес места проведения деятельности:

Украина, 04080, г. Киев, ул. Фрунзе, 63.